HEDIS
HEDIS (Conjunto de Datos e Información sobre la Efectividad de la Atención de la Salud)
HEDIS es un equipo de medidas estandarizadas de rendimiento, desarrolladas por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) que permite comparar entre los planes de salud. A través de HEDIS, el NCQA hace que Absolute Care se responsabilice por la puntualidad y la calidad de los servicios de atención de la salud (para casos agudos, preventiva, de salud mental, etc.) que brinda a su diversa membresía.
Uso de los puntajes de HEDIS
Debido a que tanto el gobierno estatal como el federal se acercan cada vez más hacia una industria de la atención de la salud conducida por la calidad, los indicadores HEDIS se están volviendo cada vez más importantes, no sólo para el plan de salud sino también para el proveedor individual. Los compradores estatales de atención de la salud usan los indicadores agregados HEDIS para evaluar la efectividad de una compañía de seguros de salud en demostrar un mejoramiento en el alcance de la salud preventiva para sus miembros. Se utilizan puntajes médicos específicos como evidencia del control preventivo desde la práctica de atención primaria en consultorio. Estos indicadores sirven después como base para perfilar a los médicos y para establecer los programas de incentivo.
Cálculo de los indicadores HEDIS
Los indicadores HEDIS se pueden calcular de dos maneras: datos administrativos o datos híbridos. Los datos administrativos consisten en datos de reclamaciones o encuentros presentados al plan de salud. Las medidas que se calculan generalmente utilizando los datos administrativos son: mamograma anual, examen anual de clamidia, prueba anual de Papanicolaou, tratamiento de faringitis, tratamiento de infección de vías respiratorias altas, tratamiento adecuado del asma, manejo del colesterol, manejo de medicamentos antidepresivos, acceso a servicios de proveedores de atención primaria y utilización de servicios de salud para cuadros agudos y mentales. Los datos híbridos consisten en datos administrativos y una muestra de datos del historial médico. Los datos híbridos requieren una revisión de muestras al azar de los historiales clínicos de los miembros para resumir datos por los servicios prestados pero que no se informaron al plan de salud a través de reclamaciones/encuentros. Los datos de reclamaciones/encuentros precisos y oportunos reducen la necesidad de revisar los historiales clínicos. Las medidas que generalmente requieren una revisión de los historiales clínicos son: cuidado integral de la diabetes, control de la presión arterial alta, inmunizaciones, atención prenatal y control preventivo del niño sano.
HEDIS y HIPAA
Como recordatorio, la información protegida de salud (PHI) que se utilice o revele con propósitos de tratamiento, pagos u operaciones de atención de la salud, está permitida por las Reglas de Privacidad de HIPAA (45 CFR 164.506) y no requiere consentimiento o autorización alguna por parte del miembro/paciente. El personal de revisión de historiales clínicos y/o el proveedor tendrá una autorización que cumpla con HIPAA firmada por el Socio Comercial.
